为进一步提高医院疑难危重病、罕见病的诊疗水平,提升临床医疗服务质量,3月29日16:00在郑州人民医院医学教育中心学术报告厅举行了医院第三期疑难罕见病MDT(多学科会诊)学术论坛。会议邀请到包括普外五科、呼吸内科、心血管内科、消化内科、医学影像科、超声医学科等在内的6个科室的多位专家及全院各级医师、在读研究生及规培学员等共计102人参加。
会议由急诊医学科主任刘青主持,讨论的病例由急诊医学科急诊重症监护室提供,主管医师龚建以PPT课件形式对讨论病例进行进行全面介绍。
病史如下:
患者***,女,82岁,退休工人,以“意识不清3小时”为代主诉入院。
家属代诉:患者9天前自觉腹胀,纳差,无腹痛,排便如常,大便性状不详,2天来未再排便,发病当日晨起时自觉撑胀感,便意,里急后重,进食少许流质,后渐出现意识障碍。
现病史:3小时前患者被家属发现意识不清,呼之不应,伴全身冰冷紫绀,无发热、恶心、呕吐,无大小便失禁、抽搐;
既往有“甲状腺功能亢进症”病史30年;“糖尿病”15年,口服“格列齐特”每日1片,平素血糖控制可;“心房纤颤”5年余,未用药物治疗。
院前出诊医师现场查体:T:36.5℃,HR:170次/分,R:24次/分,BP:74/45mmHg,SPO2 75%,昏迷状,叹息样呼吸,全身皮肤冰凉,左侧额顶部、左下眼睑青紫,双瞳孔等大等圆直径5.0mm,对光反射消失,口唇发绀;
现场给予“吸氧、监护、畅通气道、生理盐水250ml+多巴胺注射液100mg+间羟胺注射液10mg静脉滴注”等治疗;
入院体格检查:T:36.6℃,P:98次/分,R:26次/分,BP:93/78mmHg,神志昏迷,全身皮肤湿冷,弹性松弛。双瞳孔等大等圆,直径5.0mm,对光反射消失。左眼眶处可见片状青紫淤血,双耳外观未见异常,口唇发绀,鼻唇沟双侧对称。胸廓对称,无畸形、双侧乳房对称。双肺呼吸音弱,可闻及少量湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率:132次/分,心律不齐.第一心音强弱不等,A2>P2,未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦,压痛、反跳痛不能配合检查,移动性浊音阴性,未见胃肠型及腹部静脉曲张。全腹柔软,腹部未触及包块。肝脏、脾脏肋下未触及,叩诊腹部呈鼓音。肠鸣音3次/分。脊柱、四肢无畸形,右肩部可见大片青紫。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力不能配合检查,四肢肌张力低,病理征未引出;
入院后辅助检查结果:头颅及胸部CT(郑州人民医院 2017-09-13)结果回示:1.双侧双侧枕叶、基底节区脑梗死及脑软化灶;2.双下肺坠积性改变。3.前上纵膈少量积气,纵膈多发淋巴结可见。4、所扫肝散在气体密度影、胆囊体积增大;双侧肾上腺稍显增粗。
1.腹部彩超:胆囊壁毛糙,腹腔未探及明显游离液性暗区,双肾未见明显异常,膈下类似气体回声;
2.心脏彩超:EF:29%,FS:15%,E/A:<1;左心室增大形态失常,左室中间段及心尖段心肌运动明显减弱,稍向外膨出,以前壁及前室间隔为著。右心房右心室内可探及类似“气泡”回声,心包腔未见明显液性暗区。CDFI:主动脉瓣下舒张期可见返流束,宽约2mm。 二尖瓣上收缩期可见返流束,面积约3.4cm*2cm。
左室壁节段性运动异常,左心增大,右心内类似气泡回声,二尖瓣及主动脉瓣少量返流,左室收缩功能减低(左心功能不全)。
3.生化结果:
BNP:1392.4pg/ml,D二聚体:66700ug/L,降钙素原:9.82ng/ml,C-反应蛋白:105.38mg/L,血气分析:PH 6.73,乳酸19.5mmol/L,血培养可见肺炎克雷伯菌。
主管医师龚建汇报病例、诊疗及抢救经过,并对病例需讨论内容(1.患者心腔及肝内气体来源;2.治疗方案)进行了现场介绍。随后,普外五科季节主任医师、呼吸内科卢滨副主任医师、心血管内科刘灵芝副主任医师、消化内科马英杰主任医师、医学影像科郝凯、超声医学科薛洁等多位专家及医师分别从肺部、腹部感染的鉴别诊断、脓毒症及脓毒症休克的诊疗进展、静脉系统积气(包括门静脉系统)的影像学表现,门静脉积气及胆道系统积气的鉴别诊断、休克患者的诊疗思路、心腔内积气的来源分析、心脏手术致心腔积气的病历分享等方面进行深入剖析与讨论。
急诊科主任刘青对疑难病例的讨论意见进行了梳理和提炼,做了总结发言,指出结合病史、影像学检查及生化血培养结果,该病例最终诊断为:脓毒症、脓毒症休克、2型糖尿病、甲状腺功能亢进、冠状动脉硬化性心脏病 心房纤颤、肺部感染、面部外伤、右肩部外伤。感染部位主要在腹腔,感染后肠道粘膜屏障破坏细菌入血,细菌产气出现门静脉积气,在产气的细菌感染中的以肺炎克雷伯菌常见,血培养结果亦证实。
最后,教学部表示此次疑难罕见病学术论坛参与的相关科室主任都十分重视,讨论课件准备充分,对临床医师及各类学员在疑难病例诊治方面拓宽了思路,参会医师积极性很高,现场讨论气氛热烈,效果显著。
我院疑难罕见病MDT学术论坛已定期高质量常态化举办,该学术论坛的举办能够有效地拓宽各级医师的专业范围、提高业务诊疗水平以及对疑难病例的诊治能力,能更好地促进我院多学科协作综合诊疗理念的形成与发展,进一步提高医师的临床诊疗水平。
(供稿:郑州人民医院急诊科)
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